参保职工转外就医结算规定

1、转诊就医是指参保人员已经收治住院，由于收治医院技术设备所限，安排病人到其他医院进行某些项目的监床诊治，诊治完成后还继续在原收治医院住院治疗；转院就医指因收治的医院条件所限，需将病人转住上级或专科医院住院治疗，包括统筹区内定点医疗机构之间的转院和转往统筹区外医疗机构。

2、统筹区外转院就医要求准备转入的医院对该病种诊治有专长、疗效确切，且需要符合下列条件之一：
（1）、经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外就医的疑难病症；
（2）、因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具备该疾病检查治疗条件。

3、转院就医审批程序
经会诊确认需转院就医的，转出医院要先与准备转入医院联系，征得同意后由转出医院主治以上（含主治）医师填写《参保人员统筹区内（外）转院就医审批表》，并提供病历摘要、专家会诊意见、转院就医理由，科室主任签署意见，并经定点医疗机构中负责医疗保险管理的科室审核同意后，报区医疗保险管理中心审批。
因病情危急等特殊情况，未能按转院就医审批程序办理的，应在七天内（遇节假日顺延）补齐以上审批手续。

4、转诊转院医疗费用的结算
（1）、转诊所发生的医疗费用由原收治医院承担，区医疗保险管理中心按一个住院人次定额标准同原收治医院结算；
（2）、统筹区外转院就医发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，出院后1个月内到区医疗保险管理中心结算。符合基本医疗保险规定的医疗费用按照统筹区内参保人员住院医疗费用支付办法和标准进行结算。结算时需提供以下材料：参保人员统筹区外转院就医审批表、本人身份证、医保卡、出院小结、住院医嘱复印件、住院医疗费用清单及有效收费票据。

5、转院就医要求
（1）、要严格掌握转院就医条件，转院就医时转出医院需向转入院提供患者病历摘要及主要临床检查资料，避免转入医院重复检查，加重患者和基本医疗保险统筹基金负担；
（2）、统筹区外转院就医原则上只能按病情限转一所医院（或专科医院），转入医院相关疾病的诊治水平必须高于统筹区内相关医院水平，且必须是国家公立医院。如需转第二所医院，要有第一所医院的转院证明，重新向区医保管理中心办理转院手续；
（3）、统筹区外转院就医住院时间一般在1个月以内，最长不超过2个月，超过2个月的应凭转入医院的证明到区医疗保险管理中心办理延期手续。
（4）、对转院的参保患者，转出医院负责医疗保险管理的科室应进行登记，接受有关部门的考评检查。

6、定点医疗机构有能力诊治，却未经区医疗保险管理中心审批擅自将病人转出的，发生的医疗费用全部由转出医院支付。

7、参保人员自行转诊转院就医所发生的医疗费用以及超出我省基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和相应管理规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。