参保职工门诊特殊病种的审核结算规定

1、门诊特殊病种和治疗项目的分类
福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目分甲、乙两类。

甲类是指 :恶性肿瘤病化疗和放疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救。

乙类是指：高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮 五种慢性病的治疗；

2、门诊特殊病种和治疗项目的 确认办法

（1）、临床确认：门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由马尾医保中心定点的二级（含二级）以上综合性医院或专科医院组织完成，各定点医疗机构应指定相关专科的副主任（含副主任）以上医师负责此项工作。医院填《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》（一式三份）并盖章。

（2）、审核确认：审核确认工作由医疗科负责。参保人员应随带病历并提供以下材料：

①经定点医院临床确认的《福州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目确认表》（一式三份）；

②门诊特殊病种诊断的依据材料：

（3）、门诊特殊病种治疗医院的选择确认

门诊特殊病种患者年度内可任意选择一至二所经区医疗保险管理中心确认的定点医院作为治疗医院，除组织临床确认的医院外，还可以再选一所医院。参保职工同时患有（或进行）两种以上门诊特殊病种和治疗项目的，可多选一所定点医院，由患者向区医疗保险管理中心确认门诊特殊病种时提出治疗医院的选择意见。

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提示：特殊病门诊只能在马尾医保中心定点的医疗机构中选择2家，刷卡结算特殊病门诊，医保基金、公务员医疗补助资金才会支付。

》》三级、二级医院，可以刷卡结算所有特殊病门诊。

》》其它医疗机构（就是：一级医院、卫生院、社区服务所 等）只有“恶性肿瘤病化疗和放疗”、“结核病规范治疗”这2项特殊病不能刷卡结算，其它均可。

确认为特殊病门诊时，本人都要选择2个定点医疗机构。

其它特殊病门诊费用较高，有可能进入商业保险。商业保险公司受理这些费用时，如果在这2家医疗机构之外的费用，他们不予认可。

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3、门诊特殊病种和治疗项目费用支付原则：

（1）、符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费，年度累计在门诊特殊病种和治疗项目起付标准（上年度职工年平均工资的12%）以下部分，由个人帐户和个人现金支付。

（2）、符合基本医疗保险支付有关规定的医疗费，年度累计超过门诊特殊病种和治疗项目起付标准（上年度职工年平均工资的12%）部分，由统筹基金按一定比例支付。

（3）、参保职工同时患有2种及以上 门诊特殊病种和治疗项目 的统筹资金起付标准可合并计算。

（4）、参保职工同时患有非门诊特殊病种及进行治疗的诊疗费用，统筹基金只支付属于门诊特殊病种和治疗项目的费用。

（5）、乙类病种中的高血压病和糖尿病属于慢性病，各医疗机构对其诊疗应纳入单病种管理，作到合理检查、合理用药。区医疗保险管理中心可暂以患者年人均门诊诊疗费用不超过3500元（含统筹基金起付标准以下从个人帐户中支付和个人自付部分，以及起付标准以上个人负担部分），与医疗机构进行费用结算。

（6）、高血压病和糖尿病患者出现门诊危重病种抢救时，根据抢救用药和进行检查，费用按照门诊危重病种的抢救办法处理。

危重病抢救 是指：

猝死，心肺脑复苏，昏迷，休克，惊厥，急性心肌梗死，心绞痛，急性心力衰竭，严重心律不齐，呼吸衰竭，急性呼吸窘迫综合征，支气管哮喘急性发作，咯血，肺栓塞，自发性气胸，胃肠道穿孔，自发性食管破裂，急性胰腺炎，慢性胆囊炎，胆石症急性发作，严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调，低血糖性昏迷，内分泌危象，弥散性血管内凝血，急性肾功能衰竭，脑出血，蛛网膜下腔出血，脑血栓形成，脑栓塞，癫痫，颅内压增高，急性中毒（包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒），颅脑创伤，开放性骨折，颈椎损伤，脊柱外脊髓神经损伤，急性动脉栓塞，肾、输尿管及膀胱损伤，电击伤，重症中暑，宫外孕，卵巢黄体破裂，卵巢肿瘤扭转，卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）破裂，子宫穿孔，子宫破裂，上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折，急性化脓性颌骨骨髓炎，眼球穿通伤，化学性眼烧伤，眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞，球后视神经炎，急性闭角性青光眼，眶底骨折，中耳炎颅内并发症，气管及食道异物，喉外伤，急性喉软骨骨折，急性喉阻塞。

二、下列情况不应列入基本医疗保险的危重病抢救范围
因打架、斗殴等违法犯罪行为以及酗酒、交通肇事、自杀（精神病患者除外)等造成的急诊、伤残及已确诊为脑死亡的患者。

三、门诊危重病的确认程序
应由主治医师以上（含主治医师）的医师做出，医院出具诊断证明书，并经基本医疗保险经办机构确认。

四、危重病抢救的时限
门诊危重病抢救—般应在24小时内（最长不超过48小时）做出入院或转院的处理，特殊情况应报医保中心批准。

提示：有上述情况抢救后，A:如在抢救后24小时（最长不超过48小时）转为住院的，此抢救费用合并入住院费用，按住院待遇计算。B:如抢救后未转为住院，出院的，应在出院后到该医院由医生（三级、二级医院的副主任及以上级别的医生）先填写《特殊病种确认表》一式三份、病历、发票、用药清单到我中心确认，并按特殊病门诊计算医疗费。

符合B情况的，不论此费用是否有用医保卡刷卡结算，均可将费用拿到我中心处理。因为，当时在医院刷卡结算时，是按普通门诊计算。

具体的危重病抢救规定请看 《基本医疗保险门诊危重病抢救管理暂行办法》 在附件6