2007年商业保险理赔规定未出台

2006年商业保险索赔须知

一、理赔流程：
受理索赔申请：马尾区域的客户可在以下服务窗口递交索赔申请，窗口1受理时间为周1～5， 窗口2受理时间为周2、周4 。
窗口 l：福州五四路新天地大厦5楼 电话：87815802
窗口2：马尾君竹路10号中国人寿保险马尾支公司 电活： 83687868
2，理赔处理：全部集中在市公司医保服务中心进行核付理赔。
3、绐付保险金：由市医保服务中心在结案后，将理赔款项划转到客户提供的银行帐户中。

二、索赔须提供材料
1、理赔申请书，商业补充医疗保险医疗费用明细单(受理窗口填写)
2、出险人身份证原件及复印件
3，医疗保险卡，医保病历复印件
4、疾病诊断证明书(1、只要有确认为特殊病，按病种提供; 2、只要有住院，按住院次数提供，不论是否因特殊病住院)
5、医疗费用收据原件(每次)
6、医疗费用总清单(每次)
7、医保医疗费用结算表(每次)
8、出院小结(每次)
9、长、短期医嘱(加盖医院章)(每次)
10、门诊特殊病种确认审批表(定点医院门诊病历、费用清单、费用收据时间与金额对应)
11、转诊转院审批表
12、如为委托人，应提供理赔委托书、身份证复印件
13、农行银行活期存折(结算户)或金穗智能卡(医保卡另一面)复印件，不受理观金支付。
14、被保险人身故需提供：医学死亡证明书、公安部门出具的户口注销证明、被保险人与申请人的关系证明等。
15、保险公司要求的其他相关理赔资料.

三、理赔时限。
1、对手续齐全的理赔申请，正常件的理赔办结期限为20个工作日；重大案件理赔办结期限为30个工作日。
2、每一结算年度(每年1月1日至12月31日)申请理赔时限截至次年3月31日止。
3、为了保证埋赔时效，医保专员应以收齐理赔申请资料的当日作为理赔时效的起点，并将此日期填入理赔申请书受理人，受理日辩栏项。

四，其它事项
参保人员在定点医疗机构住院就医和门诊特殊病种及治疗项目就医的符合当地基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施标准范围、门诊特殊病种和治疗项目目录范围规定可报销的医疗费用，在38,080元至188,080元之间，为大病商业补充医疗保险的责任范围。给付比例分为二段，实赔8万元以下(包括8万元)的部分按90%给付；实赔8万元以上的部分拨95%绐付。

2007.03.01