福州市劳动局 福州市财政局

关于开展城镇职工商业医疗保险的通知

榕劳医保[2001]190号

各有关单位：

福州市城镇职工商业医疗保险方案已经市人民政府2001年第12次常务会议研究通过，现将有关问题通知如下：

一、福州市城镇职工商业医疗保险方案依据《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》和省有关规定制定。城镇职工商业医疗保险指在基本医疗保险基础上与商业保险公司合作开展的补充医疗保险，由商业医疗保险解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

二、商业医疗保险以基本医疗保险参保人为被保险人（不含离休干部、老红军、“512”人员、二等乙级以上革命伤残军人）。商业医疗保险费由市、县（市）、区医疗保险管理中心代征代缴。参保单位应按被保险人（全部参保人员，包括退休人员）每人每年29．5元的标准于每年年初一次性向市、县（市）、区医疗保险管理中心缴纳商业医疗保险费，2001年6月底前已参加基本医疗保险的单位和职工，其本年度应缴纳的商业医疗保险费应于2001年7月20日前向市、县（市）、区医疗保险管理中心缴纳。县（市）、区医疗保险管理中心应于7月30日前将代征的商业医疗保险费连同缴费人员花名册上交市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心统。向中国平安保险股份有限公司福州分公司投保。商业医疗保险费由用人单位和职工共同负担，已按规定享受国家公务员医疗补助的人员，由医疗保险管理中心直接从公务员医疗补助经费列支。

三、商业保险的保障范围：3.4万元至18.4万元。商业医疗保险参照基本医疗保险规定支付的项目、目录范围执行。对有利于基本医疗保险实施的非基本医疗保险范围的特殊医疗，医疗费用在3．4万元以上至18．4万元以内的部分，经市医保中心批准，由商业医疗审核支付。
商业医疗保险由中国平安保险股份有限公司福州分公司直接向被保险人赔付。赔付比例为二段，商业保险实赔8万元前的部分按90％付给被保险人，实赔8万元后的部分按95％付给被保险人。

四、商业医疗保险的赔案处理。中国平安保险股份有限公司福州分公司在市、县(市)和马尾区设置理赔服务窗口直接理赔。参保人员在办理理赔手续时，须提供医疗保险卡、疾病诊断明书、医疗费用单据（或由医保中心提供患者费用清单）和医嘱、理赔申请书。中国平安保险股份有限公司福州分公司对手续齐全的理赔申请应及时给予理赔。正常件的理赔期限为7个工作日，重大案件的理赔期为30个工作日。对手续不全者，应即时明确指出。
被保险人一般在治疗结束后申请理赔，也可以在被保险入治疗过程中分次申请理赔已经发生的医疗费用。

五、商业医疗保险从2001年1月1日起与基本医疗保险同时实行。

二OO一年六月二十二日