福州市人民政府  批转  市劳动和社会保障局

关于福州市城镇职工大病统筹基本医疗保险暂行办法的通知

榕政综[2003]209号

各县(市)区人民政府，琅岐经济区管委会，市直各委、办、局(公司)：
市劳动和社会保障局制定的《福州市城镇职工大病统筹基本医疗保险暂行办法》，已经市政府研究同意，现予批转，请认真贯彻执行。

二OO三年九月一日

福州市城镇职工大病统筹基本医疗保险暂行办法

福州市劳动和社会保障局
(二OO三年八月十八日)

第一章 总 则

第一条 为进一步扩大医疗保险覆盖面，确保我市基本医疗保险制度改革的顺利实施，保障职工基本医疗保险权益，根据《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》，特制订本暂行办法。

第二条 本暂行办法的基本内容为：参保人员(包括退休人员，下同)门诊医疗费实行用人单位统筹，个人定额包干；住院和门诊特殊病种医疗费实行社会统筹。门诊特殊病种、住院医疗费按现行基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围规定执行。

第二章 实施范围和对象

第三条 城镇职工大病统筹基本医疗保险(以下简称“大病医保”)适用于本市城区内省属和市属用人单位及其职工和参加大病医保用人单位中符合国家规定的退休人员。

第三章 大病医保统筹基金的筹集

第四条 大病医保统筹基金由用人单位每月按在职职工工资总额的8．5％(缴费工资基数不得低于福州市上年度职工月平均工资的60％)、退休人员每人每月53元合计总数向市医疗保险管理中心缴纳。市医疗保险管理中心根据“以支定收、自求平衡”的原则征收统筹管理。今后如发生收不抵支时，报经市政府批准，适当调整缴费标准。
市属国有企业有特殊困难的，经市政府批准，其退休人员医疗保险费可由各口资金先予垫付，待企业资产变现时偿还。

第五条 用人单位必须按时足额缴纳大病统筹基本医疗保险基金，不得拖欠。对逾期不缴的单位，每延期1日，加收未缴部分2％o的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

第四章 大病医保统筹基金的支付

第六条 参保人员门诊医疗费用实行“单位统筹、个人定额包干”的办法。参照我市城镇职工基本医疗保险用人单位缴纳的基本医疗保险费划人参保人员个人帐户的比例，(即40周岁以下，含40周岁的职工按本人月缴费工资额的0．8％；41周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的1．5％；退休人员月退休金在500元以下(含500元)的，按本人月退休金的6．4％，低于20元的，按20元；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4．5％，低于32元的，按32元)，结合用人单位实际，自行确定参保人员门诊医疗费用包干标准和包干办法。

第七条 参保人员年度内在定点医疗机构住院就医和门诊特殊病种及治疗项目就医的医疗费按照我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的标准，主要由大病医保统筹基金支付，个人也要负担一定比例。

第八条 参保人员在年度内门诊特殊病种及治疗项目就医的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的12％；在年度内住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准依住院次数的增加而递减，首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的10％，年度内多次住院每次递减3％，直至降至零。年度内统筹基金最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。

第九条 统筹基金起付标准以下的医疗费用由参保人员个人自付。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用个人负担比例根据不同等级医院并随医疗费用的升高而降低，实行分段累加制。
l、职工个人负担比例表：

2、退休人员个人负担比例按在职职工的68％执行。

第十条 参保人员连续参保时间(含视同缴费年限)不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本暂行办法第九条规定执行。

第十一条 大病医保门诊特殊病种和治疗项目包括：
(1)恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；(2)重症尿毒症透析；(3)结核病规范治疗；(4)器官移植抗排异反应治疗；(5)精神分裂症治疗；(6)危重病的抢救；(7)再生障碍性贫血；(8)慢性心功能衰竭；(9)系统性红斑狼疮；(10)糖尿病；(11)高血压病。

第十二条 门诊特殊病种和治疗项目的临床确认工作由二级以上(含二级)定点综合性医院或专科医院负责，由其指定相关专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师作出诊断。审核确认由市医保中心负责。门诊特殊病种和治疗项目就医使用门诊特殊病种和治疗项目专用病历。参保人员门诊特殊病种和治疗项目由本人选择1—2家定点医疗机构就医。

第十三条 企业职工的工伤和生育医疗费用，分别按企业工伤和生育保险规定执行。

第十四条 用人单位欠缴大病医保统筹基金的，其参保人员住院和门诊特殊病种及治疗项目医疗费结算暂停办理，待用人单位补足后再予办理。暂停期间应由大病医保统筹基金支付的医疗费由大病医保统筹基金支付60％，其余由用人单位支付。

第五章 基本医疗保险医疗服务的管理

第十五条 大病医保实行定点医疗机构管理。参保人员必须在医疗保险定点医疗机构住院和门诊特殊病种及治疗项目就医，因就医技术、设备条件限制，需转诊转院治疗的，按《福州市基本医疗保险转诊转院就医管理暂行办法》执行。参保人员在非定点医疗机构就医所发生的费用，
统筹基金不予支付。

第十六条 福州市城镇职工基本医疗保险所有定点医疗机构均为大病医保定点医疗机构。定点医疗机构必须按照“福州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议”为参保人员提供基本医疗服务，必须向就诊参保人员提供门诊特殊病种和住院医疗费用清单，定点医疗机构提供的费用清单应对医保项目加以注明，定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需经参保人员或其家属同意，并签定书面协议，协议内容应包括使用原因、使用剂量和价格。

第十七条 大病医保参保人员住院和门诊特殊病种及治疗项目就医的，持本人医保卡结算医疗费用。参保人员还可凭本人的医保卡到医保中心和定点医疗机构查询医疗费用状况。医保卡由市医保中心统一印制并收取成本费，医保卡的管理按《福州市城镇职工基本医疗保险卡使用管理办法》执行。大病医保参保人员的医保卡只结算参保人员住院和门诊特殊病种医疗费用。

第六章 基本医疗保险基金的管理和监督

第十八条 大病医保统筹基金按照城镇职工基本医疗保险基金管理规定执行，纳入财政专户管理，专款专用。市医疗保险管理中心负责大病医保统筹基金的统一征缴、管理和支付。大病医保实施后，原市属国有企业职工基本医疗保险统筹基金并人大病医保统筹基金统一核算。

第十九条 大病医保统筹基金及利息收入免征各种税费。

第二十条 市劳动保障部门和财政部门共同负责大病医保制度实施的综合管理工作。市卫生行政部门要加大医疗卫生体制改革力度，建立医患双方有效的制约监督机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、防止浪费。审计部门要对大病医保统筹基金收支管理情况定期进行审计。社
会保险监督委员会要对大病医保统筹基金使用和管理情况，进行监督。

第七章 大病商业补充医疗保险

第二十一条 用人单位和职工在参加大病医保的基础上，参加大病补充医疗保险。参保人员超过统筹基金最高支付限额的医疗费，由市医疗保险管理中心统一向商业保险公司办理大病补充医疗保险。大病补充医疗保险按福州市城镇职工基本医疗保险大病补充医疗保险有关规定执行。

第八章  附 则

第二十二条 本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第二十三条 本暂行办法从发布之日起施行。本暂行办法发布之日前已按(福州市届国有企业职工基本医疗保险暂行办法)参保的企事业单位及其职工改按本暂行办法执行。原参保年限连续计算。原《福州市属国有企业职工基本医疗保险暂行办法》同时废止。