关于区医疗保险管理中心征求调查问卷中有关问题的说明

区各参保单位及职工：
我区医疗保险管理工作在区委、区管委、区人事劳动局和区财政局的领导关心支持下，在市医疗保险管理中心精心指导下，区医保中心在参保登记、基金征缴、定点医院和药店的确定、医疗费用审核结算等各个方面已经开展了工作，特别是在加强服务质量上受到了市医保中心的表扬，得到广大参保职工的好评。
但是，由于福州市医疗保险制度改革刚刚开始，在政策制定上有不完善的地方，配套措施跟不上，加上我区医疗保险管理工作起步较晚，资金不到位，造成部分参保职工，尤其是老同志对我区医疗保险工作产生误解，对个人医保IC卡的发放、医疗费用个人负担比例较高等方面有不同程度的意见。现就有关问题作如下说明：
一、医疗费用个人负担比例较高
建立城镇职工基本医疗保险制度，是我国社会保障体系的重要组成部分，是为了建立和完善社会主义市场经济条件下的社会保障体系而进行的一项实践，建立社会统筹和个人帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，为广大参保职工提供基本医疗保障，深化国有企业改革，是政府的责任，关系到改革、发展和稳定的大局。由于我国尚处在社会主义初级阶段，生产力发展没有达到先进水平，这就决定了国家在制定医疗保险政策的基本思路之一是“广覆盖”，只能提供基本的医疗保障。在改革过程中，针对过去国家大包大揽的公费、劳保医疗制度，提出了以福利制度向保险制度的转变，而这一转变必然会带来各方面利益格局的调整，通过调整，又必然会损害部分干部职工的利益，从而产生抵触情绪，这主要表现在医疗费用个人负担比例偏高。
我们通过几个事例来看问题的实质：
1、个人帐户
在我区实行公费医疗时期，个人门诊医疗费用实行总额包干，一个年龄41周岁以上（工龄较长）的同志一年为450元，而实行基本医疗保险制度后，由个人帐户支付门诊费用，个人帐户主要由个人按工资总额2％交纳，统筹基金按1.5％划入个人帐户。假定其工资（缴费工资）为1200元，那么他个人帐户资金为：
1200元/月×12月×（2％+1.5％）=504元
其中个人出288元，单位出216元。
通过这个计算，我们可以看出，虽然个人帐户略高于公费医疗时期的包干总额，其中单位只出了216元，比原来少234元。
2、统筹基金
在过去，一个41周岁以上的工作人员，假如生病住院（三级甲等医院）后，发生医疗费用2万元，其中非公费医疗项目2000元，那么他的报销金额为
（20000元-2000元）×95％=17100元
个人支付5％即900元，总计支付900元+2000元=2900元。
而实行基本医疗保险制度后，他的实际结算金额按如下计算（其中非医保项目等同非公费医疗项目，也按2000元计算）：
（1） 统筹基金支付范围：
20000元-2000元-952元=17048元
其中952元为统筹基金起付标准，由个人支付。
（2）统筹基金支付范围内个人自付比例：
952 元至 5000 元按 18％： (5000元-952元)×18%=728.64元
5000元至10000元按15％：(10000元-5000元)×15%=750元
10000元至18000元按12%：（18000元-10000元）×12%=960元
则个人自付为：
2000元+952元+728.64元+750元+960元=5390.64元
统筹基金实际支付：
20000元-5390.64元=14129.36元
相比之下，实行基本医疗保险制度后，个人多支付了：
5390.64元-2900元=2490.64元
同时我们应该看到，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理，扩大医疗保险的覆盖范围，增强医疗保险基金互助共济和抵御风险的能力，可以减轻财政和企业的社会负担。
另外，在实行基本医疗保险制度后，给退休职工带来了阵痛，让他们举手无措，这主要是由于工资收入相对较低，又处于多发病时期，而且多是门诊慢性病，主要由个人帐户支付。现阶段实行的医保政策还不能够完全解决这一问题，需要在提高社会生产力的前提下在改革过程中不断完善。
二、个人医保IC卡发放
区医保中心从去年11月成立后，由于琅岐经济区的医保归属问题拖延，参保登记工作推迟到今年年初才开始运作，此时已经比福州市本级及兄弟县（市）晚开展工作3个月。另外由于资金不到位，导致医保中心办公地点装修拖延，同时严重影响了医保中心网络建设，造成所有参保单位及其职工的参保数据无法进入网络进行修改（原参保数据由厦门巨龙公司录入），参保数据不能及时通过网络传送到厦门巨龙公司，延误了制卡工作（需要说明的是个人医保IC卡由厦门巨龙公司制作，是经过福州市领导确定的，医保中心无权确定）。到5月底，区医保中心完成数据修改录入后，通知市医保中心可以制卡时，厦门巨龙公司由于与市农行发生矛盾等原因，已经停止制作IC卡。
经过区医保中心的努力，市医保中心与厦门巨龙公司协商将剩余的空卡约1100张为我区参保职工制作，这才于7月初将首批个人医保IC卡陆续发放到我区参保职工手中。其中制卡费用约2.5万元由市医保中心代付。
需要说明的是，首批制作的个人医保IC卡是厦门巨龙公司随机抽取制做，作为区医保中心没有权力要求该公司先做谁的卡，不存在部分参保单位及其职工所说的“一区两制”和谁关系好就做谁的卡的说法。
另外，在人事劳动局领导的关心支持下，经过市、区医保中心努力，剩余个人医保IC卡将于本月底完成制卡工作，区医保中心将陆续发放，同时提请各参保单位及时将制卡费用交到区医保中心。
三、政策宣传工作
福州市医疗保险制度政策于今年元月一日启动，我区作为首批启动单位，在市医保中心的指导下开展了各项工作。市医保中心在紧张开展各项业务工作的同时，开展了一定的宣传工作，同时也要求各地开展行之有效的宣传活动。但是由于区医保中心办公经费没有到位，没有能力去制作宣传材料，所有文件转发（共计8种文件，发放1500份）都是在人劳局领导的支持下借款印制的。
到了8月份，在各项医疗保险配套措施逐步完善的情况下，区医保中心按照民主评议行风活动要求，认真开展了各种宣传活动，一方面上街设点宣传，另一方面公布了政策咨询电话，同时，根据福州市制定的政策措施，编写了大量宣传材料，共计印制宣传材料近3万份，在向各个单位发放的同时，在办公地点也设置的宣传材料领取处，基本上能够保证宣传力度，满足了参保职工的需要。同时，区医保中心已发出通知，根据各参保单位的需要，提供上门服务，详细解答各项医疗保险政策。
四、医疗费用审核结算时间：
今年8月份，在人事劳动局和财政局领导的支持下，区医保中心征得市医保中心同意，采用手工与电脑相结合的办法，对今年以来参保职工垫付的医疗费用开展报销工作。由于区医保中心工作力量不够，经人事劳动局领导出面，借用了原公医办退休干部陈同瑞同志和亭江镇干部严胜同志，加强了区医保中心医疗管理科工作力量。区医保中心综合工作经验不足的各种因素，并参考了兄弟县（市）的工作办法，确定了审核结算时间为20个工作日。目前已逐步缩短结算时间，以方便参保职工。
实际操作中，区医保中心本着为参保职工服务的思想，加班加点地进行医疗费用录入、审核工作，中心所有工作人员共计加班50个工作日，基本上能够在规定的时限内完成结算工作。这主要是由于整个报销工作程序中药品录入这一环节耗时较多，医疗管理科工作人员要查阅大量资料，并与市医保中心和各定点医疗机构核对药名，其目的就是要维护参保职工的利益，否则把医保用药输为非医保项目，必将损害参保职工的利益。
五、 定点零售药店设立
根据《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》规定，定点
医疗机构和定点零售药店的确定必须取得福建省医疗保险管理中心发放的资格证书。虽然我区内有二家药店获得了定点资格证书，但是由于这二家药店现阶段不具备定点要求，主要表现在营业面积不足，管理措施不到位，药品储备量不足，以及操作人员没有取得上岗证书。因此到9月份为止，区医保中心本着为参保职工利益着想，没有在我区范围内确定定点零售药店。
经过区医保中心努力，征得市医保中心同意，为了方便我区参保职工就医购药，在条件没有成熟的情况下，增加确定了福仁药业有限公司福州开发区新药商店为定点零售药店，确定了福州市马尾区亭江镇中心卫生院为定点医疗机构。
六、公务员医疗补助和商业医疗保险
今年8月16日，区人事劳动局和区财政局联合向区政府报送了《关于我区机关事业单位实行国家公务员医疗补助的请示》（榕开人劳[2001]109号），区领导非常重视，由区管政办吴秘书长召开协调会，区医保中心按要求对公务员医疗补助政策作了详细的说明，并打印了20份说明材料。
现在区政府正准备召开会议批准执行公务员医疗补助办法，因此目前区医保中心还不能对各有关单位征缴公务员医疗补助资金，不能按规定将部分资金划入参保职工个人帐户，同时由于享受公务员医疗补助的参保职工商业医疗保险费用由公务员医疗补助支出，也影响了我区商业医疗保险的参保工作。
七、马江医院服务质量
马江医院作为我区第一批定点医疗机构之一，从一开始就非常重视医保网络建设工作，由于现阶段网络建设不够完善，没有完全到位，造成一部分参保职工不能正常使用医保IC卡结算医疗费用，给参保职工带来不便。随着马江医院网络建设的进一步完善，一定会满足参保职工的需求。
同时，马江医院今年以来认真开展了效能建设活动，建立健全了规章制度，做到了制度上墙、医保政策宣传到位，公布了各项药品和诊疗项目收费目录，对提高工作人员服务质量起到了很好的促进作用。虽然在此次调查中，部分参保职工对马江医院服务质量提出了意见，但是由于事例不够具体，马江医院不能开展调查处理工作。区医保中心本着为我区参保职工服务的思想，专门与马江医院领导进行了认真沟通协调，双方达成共识：今后参保职工在马江医院就诊看病，如果对工作人员服务质量不满意，可通过电话、信件等方式向马江医院效能办或医保中心投诉，并说明时间、科室、工作人员等具体情况，双方将共同进行调查处理，直到参保职工满意为止。
八、医保基金缴费方式
现阶段，我区医保基金采用各参保单位转帐方式缴入，这主要是由于医疗保险基金没有列入人行批准的委托收款项目，要到批准以后才能采用银行委托收款方式缴款。

区医保中心成立以来，以为我区参保职工服务的思想为宗旨，积极开展了各项工作，同时也得到了我区广大参保职工的理解和支持，区医保中心将继续以民主评议行风活动为动力，广泛征求意见和建议，努力推动我区医疗保险制度改革上新台阶。