榕医保[2005]014号

福州市医疗保险管理中心

榕医保[2005]43号

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关于转发《福建省医疗保险管理中心关于要求规范
参保人员基本医疗保险医疗费用结算操作的通知》的通知

各县（市）和马尾区医疗保险管理中心:

现将《福建省医疗保险管理中心关于要求规范参保人员基本医疗保险医疗费用结算操作的通知》（闽劳社医保文[2005]59号)转发给你们，请认真贯彻执行。

二00五年九月五日

福建省医疗保险管理中心文件
闽劳社医保文[2005]61号
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关于要求规范参保人员基本医疗保险
医疗费用结算操作的通知

各设区市医疗保险管理中心、厦门市社会保险管理中心、省医疗保险管理中心电力、铁路分中心:

为了保证基本医疗保险基金安全稳健运作，保障参保人员合法医疗权益，促进基本医疗保险事业健康、有序地发展，按照参保人员基本医疗保险医疗费用结算“公开、公正、公平”原则，请你们结合本统筹区参保人员医疗费用结算工作实际，制定参保人员基本医疗保险医疗费用结算操作规范，并实施。结算中应避免现金支付。对与开户银行建立医保联名账号的统筹地区直接使用转账结算个人医疗费用;对未与开户银行建立医保联名账号的统筹地区应本着“方便病人、减少现金支付差错”的原则，尽快商当地银行使用转账结算个人医疗费用。

附件:福建省医疗保险管理中心关于省部属驻格单位参保人员基本医疗保险医疗费用结算操作规范的通知(闽劳社医保[2002]12号)

二00五年八月二十六日

主题词：社会保障医疗保险基金支出通知
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抄送：福建省劳动和社会保障厅
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福建省医疗保险管理中心 2005年8月26日印发

福州省医疗保险管理中心文件
闽劳社医保[2002]12号
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关于省部属驻榕单位参保人员
基本医疗保险费用结算操作规范的通知

各科：

为规范福建省省部属驻榕单位职工基本医疗保险基金支出管理，真正体现“公开、公正、公平”的原则，保证基本医疗保险事业的健康发展。根据财政部、劳动和社会保障部《社会保险基金财务制度》和财政部《社会保险基金会计制度》及《福建省人民政府关于同意省部属驻榕单位职工基本医疗保险制度实施办法的批复》(闽政[2000]文298号)等文件要求，现就省部属驻格单位参保人员基本医疗费用结算操作规范通知如下:

一、基本医疗保险基金支出审核政策依据

1、福建省劳动和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省财政厅《关于印发福建省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法的通知》 (闽劳社[2000]257号)

2、福建省劳动和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省财政厅《关于印发省部属驻格单位基本医疗保险支付部分费用诊疗项目管理暂行办法的通知》(闽劳社[2000]443号)

3、福建省劳动和社会保障厅、福建省卫生厅、福建省财政厅《关于印发省部属驻格单位基本医疗保险药品使用管理暂行办法的通知》 (闽劳社[2000]485号)

4、福建省卫生厅、福建省物价委员会、福建省财政厅《省级医疗单位服务收费项目及标准》

5、省医疗保险管理中心《关于参保患者安装心脏起搏器费用结算标准的通知》闽劳社医保[2001]129号

6、福建省劳动和社会保障厅《关于参保人员使用心脏文架等目录外医用材料费用处理办法的复函》

二、职责与分工

1、省医疗保险管理中心医疗管理科具体负责基本医疗保险政策规定范围内的门诊、门诊特殊病种及住院医疗费用的受理、审核工作;

2、省医疗保险管理中心计划财务科具体负责对医疗管理科审核后的门诊、门诊特殊病种及住院医疗费用进行财务复审、结算工作，为参保患者提供超商保赔付已结算的原始单据复印件。

三、受理范围

1、参保人员已缴纳基本医疗保险费，但未领到社会保障卡期间，在统筹区内定点医疗机构就医的医疗费用;

2、退休异地安置参保人员和长期异地工作参保人员在异地定点医疗机构就医的医疗费用;

3、参保人员因公出差（须附单位证明），探亲（限境内，须附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用;

4、经省医保中心批准，参保人员在统筹区外定点医疗机构或统筹区内非定点医疗机构就医的医疗费用（须附转诊转院审批表);

5、因基木医疗保险信息系统故障致参保人员无法刷卡的医疗费用（需经定点医疗机构盖章证明）;

6、参保人员社会保障卡挂失后，补卡期间在定点医疗机构就医的医疗费用（须经省医保中心基金征缴科盖章证明）;

7、参保人员门诊危重病抢救时限内发生的（未刷卡）转入住院，未能与住院医疗费用合并计算的医疗费用（须附疾病诊断、抢救用药清单）。

8、经领导批准同意受理的参保患者特殊医疗费用。

四、不予受理范围

1、应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;

2、参保人员境外(含港、澳、台地区)所发生的医疗费用;

3、参保人员在停职期间未继续参保发生的医疗费用，如果个人账户有余额的，仅支付个人账户部分;

4、参保单位批准缓缴期满仍未缴纳基木医疗保险费的，暂停其在职职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，不予支付在此期间所发生的医疗费用;

5、未按规定办理批准手续的转诊转院、设置家庭病床、非定点医疗机构、非定点零售药店就医、购药所发生的医疗费用;

6、违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用;

7、交通事故所发生的，应由肇事者承担的医疗费用;

8、发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用;

9、定点医疗机构支付的医疗事故发生的相关医疗费用;

10、司法医疗鉴定、劳动医疗鉴定费用;

五、受理材料要求

参保人员木人的社会保障卡、医疗费用清单、医疗机构有效发票以及第三点要求的其他相关证明材料;住院患者还应提供疾病证明书、医嘱单复印件和出院小结。

六、办理程序和审核要求

参保人携带有关资料到省医疗保险管理中心，将资料交前台费用审核工作人员。
费用审核人员检查是否属于受理范围。
费用审核人员检查其资料是否完整。
费用审核人员指导参保人正确完整填写《参保人员医疗费朋结算受理单》，核对原始发票张数和清单是否相符，若相符应写明发票张数及金额。
费用审核人员根据完整无误的费用清单，按结算不同的类别分别审定，逐条逐项输入计算机。
费用审核人员认真核对无误后方可对计算机提示“正常”标志的费用打印出《福建省医疗费用个人支付清单》，提交财务科的报销交接单须经医疗管理科科长复核签章，由分管副主任同意签章后，送财务科复核。
费用审核人员与财务复审人员要办理医疗费用结算的交接手续，避免凭证遗失。
财务复审人员对医疗费用审核情况进行复审，复审要求提供材料完整、数据准确、手续规范，经逐条核对无误后由出纳打印出《省医疗保险管理中心医疗费用结算单据》及《福建省省级参保人员医疗费用结算支出
出纳根据主任审批意见办理付款手续

六、特殊医疗费用审核要求
对特殊医疗费用的报销，应由医疗管理科填写《特殊情况医疗费用结算审批表》，并详细说明报销的理由，经医疗管理科科长签章，分管副主任同意签章后，方可将审定金额输入计算机特殊报销模块中进行费用结算。

七、费用审核操作注意事项

1、核对参保患者姓名与社会保障卡、医嘱单复印件、出院小结、医疗费用清单和定点医疗机构有效发票等材料是否芥全，发票要签署收款日期和收款人姓名，发票金额与医疗费用清单是否相符等;

2、退休异地安置参保人员和长期异地工作参保人员就医，必须在异地定点医疗机构就医;

3、查询、核对参保患者参保缴费时间;

4、财务复审结果与费用审核结果不一致时，双方要取得一致意见后，呈主任审批;仍无法达成共识的，双方应将处理意见呈主任审定。

二00二年六月五日

主题词：劳动保障医保管理医疗费用结算通知
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福建省医疗保险管理中心 2002年6月10日印发
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